Caquexia- Anorexia en enfermos con progresión de enfermedad

El síndrome de caquexia anorexia (SCA) es uno de los que más frecuentemente encontramos en la parte mas avanzada de la enfermedad neoplásica y de otras enfermedades crónicas. Supone una gran ansiedad familiar ante la creencia que la pérdida de peso se debe a la anorexia que impera en estos enfermos. 

Hoy sabemos que no es así,  que los enfermos siguen adelgazando a pesar de que sean capaces de comer porque se liberan substancias (citokinas, angiotensina II, glucocorticoides y otros), que producen une efecto cascada que llevan a la caquexia. Hace 8 años se publicó una revisión sistemática sobre Acetato de Megestrol (AM) para el SCA. Conocí a su autora, la Dra. Berenstein en una reunión Cochrane en 2007 y hablamos sobre los beneficios potenciales para los enfermos. Desgraciadamente Graciella falleció en el 2011 y asumimos la actualización de la revisión Cochrane que se publicó en 2013. Estas son las conclusiones: existe un aumento del apetito y de peso cuando se compara contra el placebo. La cantidad de peso ganado promedio es de aproximadamente 2 kilos (1-3 kilos); la calidad de vida no cambió. Como contrapunto estudiamos los efectos secundarios en esta revisión. Estos fueron mas frecuentes que en la rama de placebo. Además aparecieron mas frecuentemente: edema, fenómenos tromboembólicos incluida tromboflebitis y muerte. El aumento de la mortalidad fue de NNH 23.  Por cada 23 tratamientos con AM se produjo una muerte adicional.

AM no está autorizado en EEUU para el SCA relacionado por el cáncer y solo se autorizó por la FDA en la peor etapa del VIH para esta población, cuando la población infectada era diezmada en la etapa inicial, antes de los antiretrovirales, donde aparecían terribles estados de caquexia. Las recomendaciones de su uso se basaron en dos ensayos y en el seguimiento de estos enfermos tras la finalización de los ensayos.

En la Unión europea se intentó la indicación de un genérico de AM para SCA relacionado con el cáncer, pero el laboratorio que la presentó finalmente retiró la solicitud en 2012, estando pendientes de la decisión final por parte de la agencia europea del medicamento. En la ficha de la agencia española del medicamento se cita: “Caquexia-anorexia paraneoplásica (carencia de apetito o nutricional): Se recomienda iniciar el tratamiento con 1 comprimido al día (160 mg de acetato de megestrol diarios). Esta dosificación se ajustará, a criterio médico, a lo largo del tratamiento en función de la respuesta clínica.

Para evaluar la eficacia del fármaco, por regla general se considera oportuno administrar acetato de megestrol durante por lo menos dos meses de terapia ininterrumpida.

Tome los comprimidos enteros con ayuda de agua. Los comprimidos no se deben masticar ni triturar. (…). Este prospecto ha sido revisado en 2003”.

Esto también me aparece cuando busco en VADEMECUM por una de sus presentaciones comerciales. 

No he podido encontrar la indicación para el SCA de la agencia europea del medicamento pero si el prospecto de AM en el Reino Unido.  Allí no figura que esté indicado para el SCA. El prospecto está revisado en 2013. Es evidente que debe de existir algún tipo de error en alguno de los dos.

A pesar del pobre balance, ¿prescribiría este fármaco a enfermos en situación avanzada? Como norma general no, como excepción sí, porque sí que sabemos que aumenta el apetito y a veces este síntoma, es el principal y la máxima preocupación de pacientes y familias, máxime con esperanzas de vida muy cortas. Siempre advirtiendo que la recuperación del peso será muy corta y no volverá a recuperar el peso previo, que no mejorará su calidad de vida y que desgraciadamente a veces el fármaco puede hacer mas daño que beneficio.