Ejercicio para la fatiga en los enfermos con cáncer

Aunque hemos abordado en una anterior entrada el tema de la fatiga desde un punto de vista farmacológico, volvemos a él pues tiene también otros abordajes, como el ejercicio físico y el psicosocial. La actualización Cochrane sobre el efecto del ejercicio en la fatiga del cáncer en adultos ofrece mucha información pero también dudas en su aplicabilidad  

Como hemos comentado en anteriores entradas, el conocimiento aunque sea de excelente calidad necesita ser aplicado a enfermos concretos y la aplicación de este tendrá consecuencias probablemente distintas. Vamos a situarnos en contexto: Jorge PT tiene 70 años y padece un cáncer de colon con metástasis hepáticas. Su situación actual es de control de síntomas dentro de cuidados paliativos. Hacía una vida normal de jubilado, pero en la actualidad ya no puede salir a la calle porque cada vez se encuentra más débil y no es infrecuente que haga una vida cama-sillón. Se descartaron todos las causas de fatiga relacionada con el cáncer susceptibles de recibir tratamiento específico. Tabla1.

Quedarse en cama siempre fue la opción preferida en el pasado para combatir la fatiga por cáncer, aunque podría ser contraproducente  debido al círculo vicioso que produce la inactividad , que conlleva adelgazamiento muscular, con la pérdida de acondicionamiento cardiorrespiratorio, que produce finalmente más fatiga (Dimeo 2001) (NCNN 2013).

Lo que nos dice la actualización de la Revisión Cochrane:

1.- El ejercicio aeróbico mejora la fatiga asociada al cáncer. Esto se ha visto especialmente en enfermas con cáncer de mama y enfermos con cáncer de próstata. Como en la anterior revisión que abordaba los fármacos, estas conclusiones no se sustentaron en los enfermos con enfermedades hematológicas como leucemias, mielomas y linfomas.

2.- Los estiramientos como el Yoga o el Tai Chi no mejoraron la sensación de fatiga.

Aspectos que debiéramos tener en cuenta a la hora de aplicar estas conclusiones:

Criterios de inclusión de los enfermos en los ensayos y pérdidas tras su inicio en los  mismos: Si los ensayos aplicaron amplios criterios de exclusión, Jorge PT podría no estar representado por los ensayos que se incluyeron en esta revisión. En este caso no sabemos cuántos enfermos con criterios de elegibilidad fueron excluidos de los ensayos que forman parte de la revisión; no es habitual en las revisiones Cochrane ni en otras revisiones sistemáticas que figure este apartado, pero nos daría pistas hacia la generalización de los resultados y en concreto a nuestro paciente. Solo da detalles en algunos ensayos de las principales causas de no participación: falta de interés en el estudio, imposibilidad de viajar, el hecho de estar muy ocupado, no querer ser aleatorizado o el no querer acordarse de su cáncer. Podría ser que solo personas motivadas o con un determinado interés acabaran participando en este tipo de estudios, lo que supondría un sesgo a la hora de recomendarlos a “todas” las personas con esta condición. Tampoco hay mucha información de las pérdidas durante la realización de los ensayos, solo 11 de los 56 ensayos tienen información al respecto. Muchas pérdidas podrían suponer poca adherencia al tratamiento o efectos secundarios importantes y esto no es buena noticia para poder recomendarlo a la mayoría de la gente o a tu propio paciente. En cualquier caso, de las respuestas se sugiere un perfil de pacientes menos deteriorado que nuestro enfermo.

Aspectos socio-demográficos: la mayoría de los ensayos incluidos eran de enfermas con cáncer de mama. Solo 5 estudios fueron de enfermos con cáncer próstata y 4 con enfermedades hematológicas. No hay detalles de la edad media.

Severidad, estadiaje o comorbilidad de los enfermos en los ensayos: no sabemos, porque no dan detalles. Por norma general, los enfermos con comorbilidad no suelen estar representados o están poco representados en los ensayos. También sabemos que no es lo mismo un enfermo tras una primera línea de tratamiento que en una situación paliativa avanzada, como la que padece nuestro enfermo, en la que quizá podría no existir beneficio o ser mas pequeño.

Intervención: quizá este también sea un tema clave en esta revisión, porque la intervención es cualquier tipo de ejercicio a cualquier tiempo de seguimiento y va desde los ejercicios de estiramiento tipo yoga o Tai Chi realizados con concentración mental, a ejercicio aeróbico de diferente intensidad y duración (8, 12 o 24 semanas), por lo cual una recomendación de cuanto ejercicio diario, su intensidad y la prolongación en el tiempo, se hace difícil de evaluar. Tampoco el seguimiento más allá de la intervención del ensayo fue muy alto, faltando en 35 de 56 estudios.

Resultados: los expresa en forma de una diferencia estandarizada de medias pues es la única forma de tener un resultado global debido a que se usaron diferentes formas de medida (9 escalas distintas, además del FACT para la fatiga). A este respecto hay que recordar que la única escala de medida que además establece un punto de corte para el que los resultados son clínicamente relevantes y por los que si existen se deberían cambiar la atención a los enfermos es la escala FACT-F.  Este punto de corte es -3. El resultado global de la revisión es de una mejoría de la fatiga en casi 3 puntos de un agregado ponderado, que no es exactamente el FACT-F; Diferencia de medias -0.27, 95% intervalo de confianza (CI) -0.37 to -0.17).

Hay que tener en cuenta que las intervenciones de un estudio no tienen por qué producir los mismos efectos en la vida real. Los refuerzos que suponen las llamadas de teléfono, la supervisión de pequeños grupos a la hora de realizar los ejercicios para comprobar que llegan a su umbral de esfuerzo, o el reforzamiento en general para promover la adherencia no estarán en la vida real y los efectos pueden ser menores.

Un aspecto importante que me ha llamado la atención es la ausencia de efectos adversos de ninguna clase. ¿Es posible que en una población de 4068 pacientes con cáncer nadie se muriera  durante el seguimiento ni aparecieran ningún tipo de efecto adverso, como palpitaciones, o empeoramiento de su situación general?. Es poco o nada creíble y es un aspecto adicional que tenemos que valorar, igual que la calidad de vida medida de forma directa. No es suficiente saber que estas escalas se relacionan con la calidad de vida. Sería deseable una aclaración directa del impacto en la calidad de vida. En situaciones avanzadas podría ser que mejoras puntuales de un aspecto no produjeran mejoría por el amplio deterioro general en la calidad de vida percibida.

A pesar de todas estas dudas, ¿podría Jorge PTbeneficiarse del ejercicio? Probablemente sí al ser un cáncer no hematológico, pero asumiendo un menor beneficio, aunque queda pendiente saber qué tipo de ejercicio (solo paseos, bicicleta estática), cuánta intensidad del mismo y por cuánto tiempo y si esto en realidad supone una repercusión clara en su calidad de vida.

En realidad la revisión a pesar de la buena noticia inicial genera más preguntas que respuestas.

Foto Ward at the Royal Free Hospital, c.1908
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