Uso de heparinas de bajo peso molecular en enfermos con cáncer avanzado

El aumento en la incidencia de trombosis venosas profunda (TVP) en los enfermos con cáncer, la posibilidad de desarrollar una embolia de pulmón y de fallecer a consecuencia de ella es bien conocida en estos enfermos. ¿Deberíamos usar este tratamiento para evitar muertes prematuras o mejorar su calidad de vida en estos enfermos?

Hemos buscado en Archie de la Colaboración Cochrane. Hemos encontrado esta revisión que es objeto de nuestra pregunta: "Akl EA, Gunukula S, Barba M, Yosuico VED, van Doormaal FF, Kuipers S, Middeldorp S, Dickinson HO, Bryant A, Schünemann H. Parenteral anticoagulation in patients with cancer who have no therapeutic or prophylactic indication for anticoagulation ".

Fotografia cedida por Pete "Comedy_nose"

Aconsejo buscar directamente en The Cochrane Library y una vez localizado se traduce el título y se busca en la web de Cochrane plus España . Allí tenéis el artículo traducido, en este caso la primera versión que es de 2008, muchas veces no tan extenso como el original, pero con un enlace al original que os permitirá obtener el archivo en inglés, que es la versión mas reciente del 2011.

Las conclusiones es que hay menos muertes al cabo de dos años de su uso (el primer año de tratamiento no muestra beneficio) y que se disminuyen el numero de TVP a la mitad. No hay cambios ni en la calidad de vida ni en el numero de hemorragias mayores o menores. La calidad de la evidencia para la mortalidad es moderada y la de riesgo de TVP es alta.

Supongamos que de la lectura crítica no concluimos que existe una limitación metodológica importante que haga que tengamos que cuestionar los resultados. ¿Podremos aplicar a nuestros enfermos estas conclusiones con idénticos resultados?

Veamos algunos puntos. De la lectura en detalle de la revisión extraemos la conclusión que los enfermos incluidos tienen una situación funcional buena o muy buena, lejos de la de tus enfermos que en muchas ocasiones están con limitaciones importantes para las actividades de la vida diaria o sencillamente ya encamados con mal control de síntomas, motivo por los que los derivan al no poder acudir al hospital.

¿Qué riesgo tienen los enfermos del grupo control en la revisión de sufrir una TVP sintomática? Podemos ir al forest plot y ver que en el grupo control es de 34/926 = 0.036, esto es, un 4 %. Intuitivamente tu riesgo es mayor porque son enfermos mas avanzados. Podrías asignarle un riesgo mayor o menor pero como no te aclaras con esto sencillamente comentas a tus colegas cuántas TVP recuerdan haber visto en este tipo de enfermos a lo largo del ultimo año. Los que te contestan te cuentan que uno o dos por equipo. Como sabes cuantos enfermos en esta situación se vieron calculas tu riesgo basal para este tipo de enfermos: 4 casos de 222 (2 %). Esto no te casa a priori con el mayor riesgo pero es verdad que el tiempo para que se desarrolle la TVP es mucho mas limitado pues la mayoría de nuestros pacientes fallecerán en los próximos tres meses. La revisión sistemática recoge ensayos con un seguimiento que en la mayoría de los casos es de un año y en algunos hasta de tres años, por lo que la estimación para nuestra población no es descabellada. Por otro lado, esta estimación se basa en las apreciaciones diarias de las visitas en las que no hay un screening rutinario para TVP y es posible que se esté subestimando la cifra. En cualquier caso, sea mas alta o mas baja aplicaremos a ese riesgo el conocimiento derivado de la Revisión sistemática de acuerdo a la fórmula de Lubsen

En cualquier caso, sea mas alta o mas baja aplicaremos a ese riesgo el conocimiento derivado de la Revisión sistemática de acuerdo a la fórmula de Lubsen

Riesgo absoluto (RA) = Riesgo basal · RRR (del estudio sea ensayo ó revisión sistemática).

Como tenemos el RR (riesgo relativo), podemos obtener la RRR (la disminución de riesgo relativo) ya que es es el complementario de la unidad; Dado que el RR es de 0.55 ( 0.37- 0.82), la RRR sería de 0.45 (0.18 -0.63)

Beneficio neto = RA ó (Riesgo basal x RRR) - Daño

R absoluto = 0.02 · 0.45 = 0.009. No restamos ningún valor pues las hemorragias aparecen como no significativo. Su inversa 1/0.009 sería el NNT, esto es, 111. Haciendo lo mismo con los IC calculamos el IC del NNT 111 (100-250). 

Conclusión: a pesar de que el RR 0.55 de sufrir una TVP sea muy atractivo, terminas por aceptar que someter a los enfermos que están en situación de cuidados de confort a pinchazos diarios no es buena idea si ello conlleva pinchar hasta 250 enfermos para evitar una TVP, considerando además que no mejorarás ni la mortalidad ni la calidad de vida, punto central de los cuidados paliativos.